Cơ chế đồng chi trả BHYT theo mã mức hưởng trên thẻ từ số 1 đến số 5
Trong hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam, thuật ngữ đồng chi trả (Co-payment) là tỷ lệ phần trăm chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi danh mục BHYT mà người bệnh phải tự thanh toán cùng với cơ quan Bảo hiểm xã hội. Tỷ lệ này được xác định trực tiếp thông qua ký tự số thứ hai trên mã thẻ BHYT (từ mức 1 đến mức 5 theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Nghị định 75/2023/NĐ-CP):
- Mã số 1, 2 và 5 (Mức hưởng 100%): Áp dụng cho lực lượng vũ trang, người có công, trẻ em dưới 6 tuổi (TE1), hộ nghèo, người dân tộc thiểu số vùng khó khăn — không phải đồng chi trả (0%).
- Mã số 3 (Mức hưởng 95% — Đồng chi trả 5%): Áp dụng cho người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng (HT3), thân nhân người có công, hộ cận nghèo (CN3).
- Mã số 4 (Mức hưởng 80% — Đồng chi trả 20%): Áp dụng cho đại đa số người lao động đóng BHXH bắt buộc tại doanh nghiệp (DN4), cán bộ công chức viên chức (HC4), học sinh sinh viên (HS4) và người tham gia BHYT hộ gia đình (GD4).
Ngưỡng miễn đồng chi trả 100% khi chi phí 1 lần khám dưới 15% mức lương cơ sở (351.000đ)
Ngay cả khi bạn sở hữu thẻ BHYT mã số 3 (95%) hoặc mã số 4 (80%), pháp luật BHYT quy định một ngưỡng miễn trừ quan trọng: nếu tổng chi phí cho một lần khám chữa bệnh đúng tuyến thấp hơn 15% mức lương cơ sở, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% mà không phải đóng khoản đồng chi trả 5% hay 20%.
Với mức lương cơ sở hiện hành là 2.340.000đ/tháng, ngưỡng miễn đồng chi trả cho 1 lần khám là:
15% × 2.340.000đ = 351.000 đồng / lần khám chữa bệnh
Ví dụ minh họa: Bạn có thẻ BHYT mã DN4 (hưởng 80%) đi khám ngoại trú đúng tuyến tại bệnh viện quận, tổng chi phí tiền công khám, xét nghiệm máu và tiền thuốc trong danh mục BHYT là 320.000đ. Vì 320.000đ < 351.000đ, bạn được quỹ BHYT thanh toán trọn 100% (không phải nộp 20% = 64.000đ). Ngược lại, nếu tổng chi phí trong danh mục BHYT của lần khám đó là 500.000đ (vượt mốc 351.000đ), bạn phải đồng chi trả 20% × 500.000đ = 100.000đ ngay từ đồng đầu tiên.
Điều kiện hưởng 100% BHYT khi đủ 5 năm liên tục và vượt quá 6 tháng lương cơ sở
Đối với các ca bệnh nặng phải điều trị nội trú dài ngày (ung thư, chạy thận nhân tạo, phẫu thuật tim mạch, chấn thương sọ não), khoản đồng chi trả 20% có thể lên tới hàng chục triệu đồng. Người bệnh sẽ được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm để hưởng 100% chi phí trong danh mục BHYT khi thỏa mãn đồng thời 2 điều kiện:
- Đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên (cho phép gián đoạn tối đa không quá 03 tháng; ngày đạt đủ 5 năm liên tục được ghi rõ ở dòng cuối trên thẻ BHYT hoặc trên ứng dụng VssID).
- Số tiền đồng chi trả (5% hoặc 20%) lũy kế trong năm dương lịch của các lần khám chữa bệnh đúng tuyến lớn hơn 06 tháng lương cơ sở: Tức là vượt quá
6 × 2.340.000đ = 14.040.000 đồng.
Ví dụ bài toán thực tế khi nhập viện phẫu thuật nội trú
Giả sử anh Minh có thẻ BHYT mã DN4 đã đóng đủ 5 năm liên tục, nhập viện đúng tuyến phẫu thuật thay khớp háng với tổng hóa đơn viện phí là 115.000.000đ, chia thành 2 cấu phần:
- Phần thuộc danh mục BHYT:
85.000.000đ. Theo mức DN4, phần đồng chi trả 20% tạm tính là20% × 85.000.000đ = 17.000.000đ. Do anh Minh đã đủ 5 năm liên tục, anh chỉ phải đóng tối đa tới trần 6 tháng lương cơ sở là14.040.000đ; phần vượt trần2.960.000đđược quỹ BHYT thanh toán nốt. - Phần ngoài danh mục BHYT (vật tư khớp nhân tạo dịch vụ, phòng yêu cầu):
30.000.000đ. Quỹ BHYT không thanh toán phần này, anh Minh phải tự chi trả30.000.000đ. - Tổng số tiền anh Minh phải tự trả tại viện:
14.040.000đ + 30.000.000đ = 44.040.000đ. Nếu anh Minh có thêm gói Bảo Hiểm Chăm Sóc Sức Khoẻ Toàn Diện PVI (hạn mức phẫu thuật 60 – 100 triệu đồng), PVI sẽ chi trả toàn bộ khoản44.040.000đnày theo hóa đơn thực tế.
Bảng tổng hợp ngưỡng đồng chi trả và trần miễn trừ BHYT năm 2026
| Hạng mục quy định | Căn cứ tính theo Lương cơ sở (2.340.000đ) | Số tiền quy đổi (VNĐ) | Quyền lợi người bệnh nhận được |
|---|---|---|---|
| Ngưỡng miễn đồng chi trả 1 lần khám | Dưới 15% mức lương cơ sở | Dưới 351.000đ / lần khám | Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong danh mục |
| Trần đồng chi trả lũy kế năm (đủ 5 năm liên tục) | Vượt quá 06 tháng lương cơ sở | Trên 14.040.000đ / năm dương lịch | Miễn đồng chi trả 100% cho các lần khám đúng tuyến còn lại trong năm |
| Trần thanh toán vật tư y tế đặc thù (1 lần sử dụng) | Tối đa 45 tháng lương cơ sở | Tối đa 105.300.000đ / lần | Áp dụng đối với stent mạch vành, khớp nhân tạo theo Thông tư Bộ Y tế |
| Bù đắp phần đồng chi trả & thuốc ngoài danh mục | Theo hạn mức thẻ sức khỏe thương mại | Lên tới 100.000.000đ – 1.000.000.000đ/năm | Bảo lãnh viện phí trực tiếp qua thẻ PVI Care, MIC Care, Bảo Việt An Gia |
Để tìm hiểu gói thẻ bảo lãnh viện phí phù hợp giúp xóa bỏ hoàn toàn gánh nặng đồng chi trả 20% và tiền thuốc ngoài danh mục, bạn có thể xem chi tiết tại bài So sánh Bảo hiểm Sức khỏe PVI Care và MIC Care hoặc danh mục Bảo Hiểm Sức Khoẻ.
Câu hỏi thường gặp về mức đồng chi trả và khấu trừ BHYT
1. Đi khám chữa bệnh trái tuyến có được tính cộng dồn vào mốc 14.040.000đ để hưởng quyền lợi 5 năm liên tục không?
Theo quy định của Luật BHYT, chỉ các khoản tiền đồng chi trả của những đợt khám chữa bệnh đúng tuyến (bao gồm cả trường hợp cấp cứu, có giấy chuyển tuyến hợp lệ hoặc điều trị nội trú thông tuyến tỉnh) mới được tính lũy kế vào ngưỡng 6 tháng lương cơ sở (14.040.000đ).
2. Nếu ngay trong 1 đợt nằm viện mà số tiền đồng chi trả vượt quá 14.040.000đ thì có phải về cơ quan BHXH xin giấy trước không?
Không cần. Nếu chi phí đồng chi trả phát sinh tại chính một bệnh viện trong một đợt điều trị vượt quá 14.040.000đ và thẻ của bạn đã đủ 5 năm liên tục, bệnh viện có trách nhiệm khấu trừ trực tiếp ngay trên bảng kê viện phí và chỉ thu của người bệnh tối đa 14.040.000đ đối với phần trong danh mục BHYT.
3. Bảo hiểm sức khỏe thương mại có áp dụng mức khấu trừ theo từng lần khám không?
Đa số các gói bảo hiểm sức khỏe cá nhân tại Việt Nam như Bảo Việt An Gia, PVI Care, MIC Care không áp dụng mức khấu trừ cố định cho người trưởng thành khi khám tại bệnh viện công lập; riêng đối với trẻ dưới 3 tuổi hoặc khi khám tại một số bệnh viện quốc tế cao cấp có thể áp dụng tỷ lệ đồng chi trả 70/30 hoặc 80/20 tùy điều khoản hợp đồng.
Tham khảo gói sản phẩm & Bảng so sánh liên quan
- Chuyên trang giải pháp: Bảo Hiểm Sức Khoẻ Toàn Diện
- Sản phẩm tiêu biểu: Bảo Hiểm Chăm Sóc Sức Khoẻ Toàn Diện PVI (Từ 1.412.000đ/năm)
- Phân tích đối kháng: So Sánh Bảo Hiểm Sức Khoẻ PVI Care Và MIC Care Quân Đội Chi Tiết 2026
